发布日期：2024-10-11 13:13 点击次数：87
缺欠词：十八反临床欺骗（半夏与附子、瓜蒌与附子）企业开发管理系统
病例实录胡某，女，61岁。初诊日历：2013年4月2日。
主诉：阵发性胸闷痛、全身畏寒，双下肢冰凉1年半，加剧16天。
现病史：患者于2011年10月18日出现胸闷心慌，心前区凄婉，恶心，头晕，头胀痛。服硝酸甘油、速效救心丸后，症状无缓解。于我院查示心电图：窦性心律，T波改换，查全血肌钙卵白I：0.106ug/l。腹黑彩超：1.主动脉瓣返流（轻度） 2. 左室舒张功能减低。诊为冠心病 急性非ST段举高型心肌梗死。对症疗养，病情缓解后出院。出院后仍反复胸闷痛，并运转出现全身畏寒，双下肢冰凉。
2013年3月17日，患者因受寒激发胸闷痛加剧，于我院急诊给以静滴丹红打针液10余天，病情未见缓解。遂就诊于我处。
现时症：前胸部闷痛握续发作，伴压榨感，发作时则气短不及以息，心跳欲出，休息方微缓解。全身乏力，无头晕、头痛、汗出；纳尚调，口干喜凉饮、凉食；全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢常年穿一件羊皮裤御寒，尤以双脚底板冷甚，若寝息脚露于被子外面，则会被冷痛醒，眠尚可，二便可。
既往史：双膝骨性枢纽病6年。高血压病史2年。慢性乙型肝炎1年半。
查体：体形偏胖，面色㿠白，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白微黄，舌下络脉怒张，脉千里细弦。
方证辨证
上期前区三区比为3：2：0，相较于前几期有所调整，本期推荐三区比为:1：2：2，保持相对平衡。
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《金匮要略·胸痹肉痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，肉痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者会诊为胸痹，主诉之一是：阵发性胸闷痛1年半，加剧16天。顺应瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
本案患者症见全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，顺应《外科证治全生集》的阳和汤。故方证辨证为阳和汤证。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的乌头桂枝汤的条规：“寒疝腹中痛，逆冷，昆仲不仁，若身难受，灸刺诸药不可治，（抵当）乌头桂枝汤主之。” 本案患者症见双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢常年穿一件羊皮裤御寒，尤以双脚底板冷甚，若寝息脚露于被子外面，则会被冷痛醒。本案患者顺应乌头桂枝汤的方证，故方证辨证为乌头桂枝汤。磋商到乌头的毒性较大，笔者无较多使用乌头的临床素质，故将乌头改为较大剂量的附子（20-25g）代替。等于桂枝加附子汤。（后注：这是笔者2013年的医案，若笔者当今疗养本案患者，管理系统开发资讯则会径直用乌头桂枝汤）。
会诊与疗养中医会诊：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 阳和汤证 桂枝加附子汤证。
西医会诊：1.冠状动脉粥样硬化性腹黑病 让步性心肌梗死 不结识性心绞痛 心功能2级 2.双膝骨性枢纽病 3.慢性乙型肝炎。
疗养：方用瓜蒌薤白半夏汤合阳和汤合桂枝加附子汤。
瓜蒌30g，薤白20g，清半夏15g，桂枝12g，熟地12g，鹿角胶12g，炮姜炭9g，炙麻黄9g，白芥子6g，生甘草9g，黑顺片20g（先煎1h），白芍12g，赤芍12g，生黄芪80g，防风12g，大枣15g。
小程序开发水煎服，日1剂，分2次夙夜服用，5剂。
二诊：患者诉诸症均得缓解，振奋露于言表。患者胸部闷痛约缓解70﹪。既往步碾儿十几步则胸痛发作，现公园可步碾儿4圈。心跳欲出感褪色。全身乏力明显缓解。现双下肢及后背凉感亦明显缓解。仍喜食凉食，喜冷饮。
疗养：原方改黑顺片为25g，加肉桂3g。水煎服，日1剂，分2次夙夜服用。
6剂后，诸症若失，生存如常东谈主。
按语本案患者的典型主诉是“自从患急性非ST段举高型心肌梗死入院后留传全身畏寒，双下肢及后背发凉，即使五伏天仍需穿棉裤，双下肢常年穿一件羊皮裤御寒，尤以双脚底板冷甚，若寝息脚露于被子外面，则会被冷痛醒”。笔者当先思到的是《金匮要略》的乌头桂枝汤的条规：“寒疝腹中痛，逆冷，昆仲不仁，若身难受，灸刺诸药不可治，（抵当）乌头桂枝汤主之。”磋商到乌头的毒性较大，笔者无较多使用乌头的临床素质，故将乌头改为较大剂量的附子（黑顺片20-25g）代替。同期笔者合用阳和汤以加强温阳散寒的效率。患者5剂中药汤药后即双下肢及后背凉感明显缓解，再6剂后即“双下肢及后背凉感”症状若失，可见疗效甚佳。
南北朝时间陶弘景的《本草经集注》中最早记录了乌头反半夏、瓜蒌，附子为乌头的旁生块根，故2010年《中国药典》中也有附子不宜与瓜蒌、半夏合用之说。十八反最早见于张子和《儒门事亲》，其中也提到：乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。历来禁用反药成了中医药东谈主员临证用药共同效能的原则。笔者以为附子和半夏不错合用，仲景就有明证，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》有：“腹中凉气，雷鸣切痛，胸胁逆满，吐逆，附子粳米汤主之”，附子粳米由炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米构成。明代李时珍在《本草纲要》附子条附方中引载：“胃冷有痰，脾弱吐逆。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空腹温服。一方：并炮热，加木香五分”。近代名医丁甘仁的《丁甘仁医案》更是数十次将半夏、附子合用。笔者在临床上不异将附子与半夏合用，患者未见任何不良反馈，且不异获良效。同期，笔者在临床上将附子、半夏、瓜蒌三者合用，患者亦未见任何不良反馈，三者合用疗养老年阳虚寒凝痰浊证冠心病、心力空匮患者，疗效较好。
方证回来✦瓜蒌薤白半夏汤的主要方证：胸痹之胸闷企业开发管理系统。
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