以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习札记管理系统定制开发报价

先天性腹黑病手术改造或房颤消融后发生的房性心动过速（AT）可能是最难定位和消融的心律失常。在这两种情况下，局灶性或折返性AT皆避讳在平常的心房瘢痕内。对于房颤消融术后发生的AT，最具挑战性的病例是先前进行过平常CFAE消融术的病例，该消融术会产生普遍非透壁病变，为大界限、微界限或局灶性AT创造了完好意思的基质。迷漫性低电压区是由房颤晚期的心房纤维化或先前消融产生的疤痕引起的，敌手术者来说是一个稠密的挑战。更灾祸的是，这些低电压区域的局部电描记图频频具有多个重量；严防这些低电压区域的时序可能黑白常具有挑战性的。

一般来说，AT可分为三种主要样式：大折返性AT、微折返性AT（普遍折复返路直径<2cm）和局灶性AT（图10.1）。后两种样式的AT可能在剖解电测系统上流泄漏离心欢快模式；分裂这两种样式的AT可能畸形贫瘠，这取决于标测的密度和对拖带的反应。偶而，要是多电极标测导管恰巧位于清晰离心激活的中心，则不错将局灶性AT与微折返性AT分裂开来，但这是隐衷的。对于间距细腻的64个电极，Rhythmia标测系统可能是分裂局灶性AT和微折返性AT的最好器具，但它可能仍然需要从头严防和拖带来分裂两种样式的AT。

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连码分析：最近10期5期开出连码组合，连码走势较热，本期推荐连号34 35。

三尖瓣腔峡部消融（CTI）

CTI的消融被觉得是一种“面包和黄油”类型的消融。可是，贫瘠的CTI消融并不隐衷，普遍是因为厚的梳状肌、隆起的欧式脊或CTI中的小袋。90年代末，当CARTO标测系统仍处于起步阶段时，中川浩史博士提议了一个思法，即使用电压幅度与CTI中梳状肌的厚度联系。该商议旨在通过拖带考证CTI依赖性AFL的会诊后，在心房扑动（AFL）时间或CS起搏时间创建CTI的电压图。把柄CTI中的电压，抵消融线进行了定制，以幸免Nakagawa和Jackman博士假设代表厚梳状肌的高电压区域（>3.5 mV）（图10.2）。在往时20年中，OU-EP小组不竭使用这种电压映射政策来指挥消融。复发率很低。为数未几的失败病例皆有屡次消融，在CTI中形成了一层厚厚的心内膜疤痕。消融病变根柢无法穿透到阔气深的深度来摈斥CTI中存活的心外膜心肌。

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消融前CTI电压标测的进攻性在于识别具有高电压、囊袋或高欧式脊的部位，并确保消融导管概况讲和到沿揣测打算消融线的通盘点。虽然，心内超声不错看到高高的欧式嵴或囊袋，但不够奢睿，无法揣测梳状肌的厚度。有很多患者在屡次AFL消融失败后转诊至OU-EP组。沿着消融线识别先前消融中从未讲和过的区域并不隐衷（图10.3）。普遍，它们位于三尖瓣环上、CTI袋中或隆起的欧式脊前。后者需要畸形细腻的消融导管弧线智力到达哪里的心肌。非透壁病变普遍位于高电压区域。了解较高电压的位置也有助于转念消融功率/力/时期，以完毕透壁坏死。

在OU-EP实验室中，跨CTI线的传导时期从未被用作细目是否完毕传导顽固的尺度。最初，CTI的长度普遍>3cm。HALO导管的记载界限仅掩盖CTI的一小部分。要是HALO导管位于三尖瓣隔邻，它很容易错过欧式脊前的一个长罅隙。第二，通过非透壁消融部位的传导时期不错长达150-200ms，导致跨CTI线的传导时期长，并给出传导顽固的造作印象。这种类型的罅隙普遍支撑具有较长CL或顺时针AFL的AFL。在OU-EP实验室，AFL消融后的尺度作念法是在近端CS起搏时间从头标测CTI；起搏部位尽可能荟萃CTI线。最典型的激活模式是起搏波前在IVC周围传播，然后向瓣环传播。沿着CTI线的横向侧的时期应该朝向瓣环冉冉较晚。任何冲破这种模式的点皆可能是一个缺口。作家倾向于不取起搏部位同侧的任何点，因此在解析的另一侧，CARTO上的色谱（从红色到紫色）仅代表激活时期的30-50ms。通过这种阵势，不错很容易地识别罅隙。在图10.3C中，通盘色谱仅占激活时期的37ms。要是取CS口隔邻的一个点，CTI线外侧的通盘点皆将流露深蓝色或紫色；识别差距会愈加贫瘠。起搏荟萃线性病变组并标测对侧图是OU-EP实验室用于考证任何线性病变组传导顽固的政策。

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房颤消融术后大折返性房性心动过速

最常见的样式是二尖瓣环形AT、依赖顶部的AT和沿着肺静脉消融线通过罅隙传播的AT（举例，在肺静脉隆突周围水平传播）。大折返性房性心动过速普遍更容易标测，但由于心房肌厚度沿线的不可展望变化，创建握久的线性挫伤可能是一项具有挑战性的任务。举例，LA顶在RSPV-roof贯串处隔邻普遍较薄，但在顶中间可能较厚。选用安全灵验的射频应勤恳率/力/时期永久是一个均衡算作。RA和LA的心律失常发素性似乎有很大不同。把柄OU-EP组对改造先天性腹黑病患者进行标测的涵养，要是潜在致心律失常通谈的宽度高出3cm，则在RA中很少看到大的折返性AT。违反，LA中更宽的通谈可能是致心律失常的。举例，当二尖瓣环和LIPV之间的距离>5cm时，可能会发生二尖瓣环AT。作家假设RA和LA之间心律失常发生的各异可能取决于腹黑自主神经系统对LA的诈欺更丰富。PVI对自主神经诈欺（尤其是迷跑神经）的繁芜很容易导致显赫的ERP分散，并有助于运转和防守大折返性AT。

AF消融后微折返性AT

微折返性AT的折复返路普遍直径<2 cm，普遍是医源性的，由PV-LA接壤处、左心耳基底、左心房间隔和左心房前壁等部位的非透壁消融挫伤引起。非透壁挫伤产生慢传导区或受保护的峡部，有助于微折返性ATs的形成和防守。传递到袖珍折复返路的重整或拖带应产生避讳的会通和短PPI。可是，要是一个东谈主试图插足慢传导区的心动过速，那么心动过速休止的风险可能畸形高。计划到先前平常消融后心房中永劫期、闹翻的电描记图散布平常，除非通过标测细目了假设的折复返路，不然使用拖带或重整反应来搜索小的折复返路可能是不现实的。在OU-EP实验室，大政策是最初标测心动过速图。重整或拖带仅在欢快标测完成后使用，但不明晰心房中的某个区域是否在可重入回路中。在这种情况下，拖带不错被传递到这么的站点以细化欢快图。要是插足休止心动过速，激活图仍然足以揣测打算消融政策。

AF消融后的局灶性AT

Kisler和Kalman博士发表了一系列基于P波形态定位局灶性AT的手稿（JACC 2006；48（5）:1010-7）。可是，在先前进行过房颤消融的患者中，消融病变组会极地面改革心房激活波前。使用P波形态来展望局灶性AT的发源可能是不准确的。在行运的日子里，当心动过速休止并屡次从头运转或心动过速周期长度（CL）舞动>15%时，会诊为局灶性AT。可是，在绝大多数情况下，要是不进行标测，很难分裂局灶性AT和折返性AT。与疏导起搏CL产生访佛PPI的折返性心动过速不同，试图用疏导起搏CL拖带局灶性AT普遍会导致PPI的稠密变化，因为不可拖带局灶AT。

电剖解标测是对局灶性AT进行正确会诊的最准确但最贫瘠的技术。在最典型的病例中，管理系统开发价格发现了离心激活模式，况且也缺失了很大比例的心动过速CL。该特征不错分裂局灶AT和微折返性AT；不错发现后者的通盘心动过速CL，况且CL的大部分被扫尾在普遍发扬出长闹翻电位的小区域内。偶而，局灶性AT恰巧发源于传导顽固线隔邻的部位。到解析另一侧的传导时期恰巧阔气长，与心动过速CL相同，给手术者一种造作的印象，即通盘心动过速CL一经被绘图出来，并造作地将AT会诊为大折返性AT（图10.4）。

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何如绘图心房心动过速图？

最进攻的是，会诊是什么心律失常？

在既往进行过房颤消融术的患者中，自若AT的12导联心电图可能看起来像房颤（RR间期不章程，P波不可见）。即使是典型的右心房扑动也可能看起来非典型。盲目地从头拒绝PVs可能不会摈斥临床AT，除非AT取决于沿着PVI线的罅隙折返。CS导管普遍是匡助手术者分裂AT和AF的导管。值得提防的是，近端CS，至极是从窦口到Vieussens瓣膜，被CS心肌掩盖。在自若的AT时间，心房和CS心肌电位的分离并不隐衷。远场心室电位、游离CS和心房电位可能会产生不章程的电描记图，导致AF的造作会诊（图10.5）。在OU-EP实验室中，尺度作念法是将CS导管推入心大静脉（高出Vieussens瓣膜），以最大适度地减少游离CS心肌电位的干涉。在图10.5D中，很清晰，在将CS导管进一步推入心大静脉后，临床心律失常是AT，而不是AF。在高密度CARTO标测后，告成消融了AT。

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先拖带照旧先标测？

在OU-EP实验室中，选用永久是欢快标测而不是拖带。原因是不问可知的；欢快标测提供了对于AT和潜在消融认识的推行上更多的信息。拖带的尝试不错很容易地休止AT并使其不可指引。作家明晰地铭记2007年波士顿AF研讨会上的一个现场案例。又名患者在房颤消融术后出现握续性AT。手术者选用标测AT，而是尝试拖带标测以找出可重入回路的位置。拖带的尝试很快休止了AT，它无法再被诱发。对于先天性腹黑病设立患者的AT（如Fontan手术），试图拖带心动过速会导致失去心动过速的风险畸形高。此外，很多Fontan患者也有局灶性AT；欢快标测老是一个更好的选用。

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在OU-EP实验室中，拖带普遍在欢快标测后进行。偶而，拖带被用来细目最初标测哪个心房。为了不休止靶向AT，作家倾向于将拖带物运输到不太可能容纳AT的心房。举例，在摄取屡次AF消融的患者中，临床AT更有可能是LA-AT（举例，导联V1中的高正P波）。要是RA的拖带产生与长PPI的清晰会通，则进行LA的欢快标测。作家普遍将RA拖带物两次运输到RA游离壁，距离三尖瓣环9点钟位置约2cm（图10.7A）。该特定部位位于围绕RA游离壁瘢痕传播的AT的折复返路中，以及CTI依赖性房扑的回路中。此处的拖带对任何一种心动过速皆会产生片晌的PPI。要是在RA游离壁AT时间将拖带物运输至CTI，清晰会通和长PPI可能会给手术者造作的印象，即该AT发源于左心房。每次起搏CL时拖带两次AT的原因是有助于分裂折返性AT和局灶性AT。前者应产生畸形相同的PPI。后者倾向于通过疏导的起搏CL产生不同的PPI，因为心动过速仅仅被抑制，而不是被拖带。图10.7B-D流露了又名既往无腹黑手术史的患者出现双环右心房心动过速的典型例子。CTI的拖带流露隐退性拖带，PPI很短，标明这是典型的RA扑动。可是，欢快标测识别了两个可重入环路。单纯CTI消融不太可能休止这种AT，这可能导致CTI过度消融并导致填塞。因此，要是拖带阐发了CTI依赖性AFL的会诊，作家倾向于快速标测RA游离壁图。

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先标测哪个心房？

左房性心动过速（LA-AT）可通过三种主要阶梯传导至右心房：巴赫曼束、心房间隔和CS，其发病率按降序枚举（图10.8A）。优先通过CS传导至右心室的左房性心动过速普遍发源于左心房的间隔面（图10.8B）。除了上述三种主要旅途外，一经报谈了心房间隔外RA和RSPV之间或RA和LA之间的顺利心肌贯串。当今尚不明晰这些贯串RA和LA的心肌纤维在AT时间对RA和LA之间的传导有多大孝顺。

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标测AT的第一步是决定最初标测哪个腔室。AT的心房激活规章可能会提供一些匡助。举例，要是最早的心房激活位于后外侧CS，则不太可能是右房性心动过速（RA-AT）。可是，RA-AT和LA-AT皆不错产生CSp-CSd或CSd-CSp的欢快模式。要是CS导管位于心大静脉远端，通过Bachmann氏束传导至左心房的间隔RA-AT不错产生伪装成左心房-AT的CSd-CSp欢快规章。在手术东谈主员试图拖带或标测AT之前管理系统定制开发报价，严慎的作念法是检测心动过速CL的任何舞动。一般来说，要是左心房的CL舞动先于右心房，则标明为LA-AT。违反，要是在RA中CL舞动先于在LA中CL舞动，则标明存在RA-AT，但有一个主要警戒。当左心房被平常消融并形成很多慢传导或传导顽固区时，位于间隔前壁的左心房-AT可能优先通过巴赫曼束传导至右心房。同期，这些从容传导区梗阻了向CS的传导，形成了一种造作的印象，即RA中的CL舞动先于CS中的CL，并导致造作的论断，即这是RA-AT（图10.8C）。进攻的是，CS导管仅掩盖二尖瓣环隔邻的前外侧LA下方。左心房前壁和后壁的欢快时期可能不会被CS导管上的欢快时期所响应。要是心动过速CL的舞动和心房欢快规章无助于细目AT的发源，况且12导联心电图不指示RA-AT，则OU-EP组的尺度作念法是，要是患者之前进行过房颤消融，则在莫得拖带的情况下发扬左心房图。要是在标测前需要进行拖带，作家从不太可能容纳AT的心室进行超速起搏，以幸免AT过早休止。从RA拖带LA-AT的典型反应是在不影响心动过速的情况下拖带通盘RA。